PRÁVO NA VLASTNÍ TĚLO

Mgr. Antonín Vlas
Na Borku 1623
431 11 Jirkov/ ČR
Fürst - Bismarck - Strasse 21
47119 Duisburg/ BRD


telefon:
ČR:00420731118064
00420774037859
BRD:004915223639656
pravo-na-vlastni-telo@atlas.cz

OD RITUÁLU K "VĚDĚ" - LÉKAŘSKÁ TRANSFORMACE OBŘÍZKY V USA

07.01.2017 12:46

     autor:                                        David L. Gollaher

 

     je historik vědy a medicíny, absolvoval studia na University of California a titul PhD získal na Harvardu. Článek je čtvrtou kapitolou rozsáhlé knihy:  "Obřízka, historie nejspornějšího zákroku na světě"

 

    " Mrzačení genitálií mezi různými domorodými národy na světě, to je zvláštní a podivné lidské myšlení, které nemůže být v souladu s rozumem. Nikdo nemůže říci, proč se tento zvyk stal módním v současné době; musíme předpokládat, že to mělo původně svůj význam , jehož smysl se ztratil i když tato praxe přetrvala z generace na generaci."

     J. Henry C. Simes "Obřízka" (1890) str. 375

     "Operace obřízky je jedna z těch, která může být prováděna z morálních důvodů, jeden udává hygienické důvody, mnohdy je nutné ji provést z důvodu patologického stavu a nakonec má nesporný profylakční význam."

      J. Henry C. Simes "Obřízka" (1890) str. 383

     Od prvních let dvacátého století je novorozenecká obřízka nejčastěji prováděnou operací v USA. Po celé generace byla v USA tato operace tak běžná, že ji rodiče sotva vnímali jako nějaký zvláštní chirurgický zákrok. Ta operace byla prováděna po narození zcela automaticky rutinně, stejně jako odříznutí pupeční šňůry. Nicméně USA se v tomto nápadně liší od západní Evropy a též od zbytku světa, kde je obřízka prováděna pouze jako náboženský rituál nebo jako vzácný lékařský zákrok kvůli specifické nemoci.

    Jak se mohl tento rituál, který je starší než sama lidská civilizace tak pevně uchytit ve standardní lékařské praxi v USA? A jak je možné, že operace, jejíž výhody nebyly nikdy přesvědčivě  potvrzeny, přežila do dnešních dnů?

                    

                    Lewis Albert Sayre (1820 - 1900)

 

     Medicínské dějiny obřízky v USA začly 9. února 1870. Toho dne ráno byl Dr. Lewis A. Sayre pozván svým kolegou, eminentním New Yorským lékařem Jamesem Marionem Simsem, aby mu poradil s případem, s kterým si on nevěděl rady: "Prosím, dejte mi vědět,  v kterou hodinu můžete dorazit do mého domu, abyste mohl prohlédnout syna pana M z Milwaukee", napsal Sims, " ten malý chlapec má nohy, které se mu rozjíždějí a byl bych rád, kdybyste to viděl." Dr Sayre byl v tom čase význačným americkým orthopedickým chirurgem, slovutným učitelem a učencem, odborníkem na anatomii kostí, kloubů a svalů. Zajímala ho možnost vidět takové vzácné svalové onemocnění a tak odložil svou práci a rovnou vyrazil. Když dorazil, tak se setkal s "krásným malým pětiletým chlapcem, který byl příliš bledý a křehký, který nemohl chodit bez pomoci a vstát vzpřímeně, kvůli kolenům, které byly ohlé do úhlu 45°" Dr. Sims jak se ukázalo, navrhl provést tenotomii, drastickou léčebnou metodu, při níž měla být oddělena kolenní šlacha dítěte.

     Poté, co malého pacienta prozkoumal, došel Dr Sayre k závěru, že "ta deformita je kvůli ochrnutí a ne kvůli kontrakcím a proto je potřeba obnovit hybnost částečně ochrnutých vnějších svalů a ne řezat šlachu" Ale příčina toho ochrnutí byla nejasná. Nebyla pozorována žádná známka zranění a příznaky jiné nemoci. Dr Sayre, který byl nejistý, že nemůže nalézt příčinu se nakonec rozhodl provést chlapci reflexní testy a na nohy použít slabý elektrický proud. Když to chtěl provést, tak zdravotní sestra, která měla chlapce v ošetřování zvolala: "Ach, pane doktore, buďte velmi opatrný, abyste se nedotkl jeho penisu - má ho velmi bolestivý."  Zkoumání genitálií malého pacienta ukázalo, že penis je normální, kromě toho, že "žalud je velmi malý a vyhrocený a že je uzavřen v těsně stažené předkožce a že z toho důvodu bylo ústí močové trubice oteklé a červené jako v případě vážně granulované eretritidy." Zdravotní sestra dosvědčila, že  se jedná o chronický stav. Chlapec se často v noci probouzel bolestí, protože jeho genitálie byly tak citlivé, že nepatrné tření o noční oblečení mu způsobovalo bolestivé erekce. Jak se  dověděl tyto informace, tak bylo Dr Sayrovi hned jasné, že zná příčinu problémů toho chlapce. "To nadměrné pohlavní dráždění bylo zdrojem fyzického vyčerpání a to někdy způsobuje ochrnutí" usoudil Dr Sayre a později prohlásil: "Ten případ mi vše osvětlit a tak jsem doporučil obřízku jako prostředek k osvobození podrážděného a zajatého žaludu."

     Dr Sayre si byl ohledně své diagnózy tak jist, že vzal toho chlapce do své nemocnice v Bellevue, aby tam vše ukázal svým studentům. Druhý den byl malý pacient dán do anestezie a Dr Sayre pak vytáhl předkožku dopředu a nastříhl ji nůžkami. K jeho překvapení "byla slizniční část poměrně blízko močové trubice přirostlá", tak narušil ten srůst tak, že "uchopil přirostlou sliznici palci a nehty obou rukou ji odtrhl od žaludu." Ta operace naprosto postrádala eleganci provedení. Zdálo se  však, že má zázračný výsledek. Od prvního dne se začal zdravotní stav toho chlapce zlepšovat. Do tváří se mu vrátila barva, brzy také dostal chuť k jídlu, klidně spal a brzy byl schopen chodit poměrně vzpřímeně, což se před několika týdny zdálo být nepravděpodobné. Dr Sayre postuloval, že ta obřízka pomohla tím, "že se prostě uklidnila jeho nervová soustava, protože byl osvobozen jeho uzavřený žalud" a tak se obnovilo zdraví toho malého pacienta.

     Zatímco se ten pětiletý chlapec vzpamatovával, vedl Dr Sayre další experiment, tentokrát se jednalo o částečně ohrnutého syna jednoho prominentního New Yorského právníka. Ten chlapec byl zrovna v pubertě. Po dobu jednoho roku se Dr Sayre snažil léčit jeho  ochrnutí elektřinou a "každý desátý den píchal injekci strichninu do jeho ochrnutých svalů" a podával mu železo a další tonika. Ale nic z toho nezabíralo. Nyní inspirovaný svou novou teorií doporučil Dr Sayre, aby tomu mladíkovi byla provedena obřízka. Jeho úzkostlivý otec vyjádřil podezření, že se jeho syn "proviňuje masturbací". Tak mu provedli obřízku a výsledek byl opět zázračný. Během několika týdnů po jeho obřízce dle zprávy Dr Sayra to ochrnutí vymizelo a celkové zdraví toho chlapce se zlepšilo tak dramaticky, že ho jeho nejbližší přátelé sotva poznávali.

     V následujících měsících přišel Dr Sayre s hypotézou, že dráždění pohlavních orgánů je příčinou mnoha typů ochrnutí a onemocnění kyčelního kloubu a na to nezabírala konvenční léčba. V dubnu roku 1870  ošetřoval tři malé chlapce, kteří měli problémy s kyčli, což z nich dělalo mrzáky a tak jim odřízl předkožku penisu. "Tato malá operace", napsal, "splňuje všechny úkoly a klidní nervovou podrážděnost." Krátce na to, opojen a vzrušen svým objevem zveřejnil své poznatky v Transanction of the American Medical Assotiation, a tak bylo dešifrováno tajemství, jak se zbavit celého houfu nemocí. "Mnoho případů podráždění dětí, neklidného spánku a špatného trávení, což je často připisováno červům, jsou pouze důsledky stimulace nervového systému, která je způsobena předkožkou" tvrdil Dr Sayre a dále tvrdil: "kýly a záněty močového měchýře, silné bolestivé močení jsou mnohdy důsledkem zúžené předkožky". "Do té doby", řekl svým lékařským kolegům, "nechávaly standardní lékařské texty genitální abnormality, které způsobují podráždění bokem a tak ty zůstávaly do značné míry bez povšimnutí." Přesvědčen, že pozornost lékařské profese toto nikdy dostatečně neřešila a jak si tím byl jistý prohlásil: "myslím si, že je vhodné, aby uvedené skutečnosti byly předloženy lékařskému združení a měla by být zaměřena pozornost k tomuto problému".

     Jak se později ukázalo, nálezky Dr Sayra nebyly zcela nové. Před 5 lety, v roce 1865, anglický lékař, jmenoval se Nathaniel Heckford vydal brožuru téma: "Obřízka jako léčebné opatření k nápravě určitých případů epilepsie a chorey". Ta brožura vychází z jeho práce v Dětské nemocnici ve východním Londýně, kterou sám založil a kde se prováděly chirurgické experimenty, které byly podobné těm, které prováděl Dr Sayre o několik let později. Ale Dr Heckford zůstal v Anglii prakticky nepovšimnut, jeho brožura nebyla vydána v USA a tak je nejisté, zda ji Dr Sayre vůbec četl.

     Práce Dr Sayra vyvolala velký zájem. Bylo to nejen uznání jeho úžasných závěrů, ale bylo to též dáno vysokým postavením a agilností jejího autora. "Byl to filantrop a misionář, stejně jako znamenitý chirurg", napsal o něm současný historik orthopedie. Dr Sayre byl hrdý na svůj původ, který vysledoval až k lodi Mayflower. V roce 1853 byl jmenován chirurgem v nemocnici Bellevue. Rychle si tam udělal jméno. V roce 1859 dostal též na odpovědnost i nemocnici na Blackwell Islandu. Když vypukla občanská válka, byl jmenován přednostou lékařského úřadu v New York City, kde propagoval zdravotnické reformy, včetně hygienických kontrol bytových jednotek a řádné hygieny. V roce 1866 byl tím důstojníkem, který nařídil karanténu na parníku Atlanta v New Yorském přístavu, poté, co se k němu dostala zpráva, že na tom parníku vypukla cholera. Během svého působení v městské zdravotní radě zabránil epidemii ničivé cholery, jaká nastala předtím v roce 1849. Jeho profesura na Bellevue Medical College byla nejpřednější katedrou orthopedie v celých USA. K léčbě zakřivení páteře a zánětu obratlů navrhl sádrovou schránku k narovnání páteře. Jeho přednášky o orthopedické chirurgii a onemocnění kloubů z roku 1876, založené na jeho praxi v nemocnici Bellevue měly tucet vydání a byly standardním učebním textem pro celou generaci lékařů. Byl rozeným organizátorem. Byl hybnou silou New Yorkské patologické společnosti, úředníkem v New York Academy of Medicine a v roce 1866 viceprezidentem nově založené American Medical Assotiation (AMA) a nakonec byl v roce 1888 lékařskou elitou zvolen předsedou AMA. Jeho  trvalé profesionální úspěchy vedly k modernizaci AMA a později i k založení časopisu Journal of American Medical Association.

     Pokud člověk, jako byl Dr Sayre, s jeho excelentní profesionální pověstí začal tvrdit, že se závažná orthopedická onemocnění dají léčit jednoduchou operací, jakou je amputace předkožky, pak ho celý lékařský svět v USA byl připreven brát vážně.

     Po celá tři desetiletí, až do své smrti v roce 1900 Dr Sayre vášnivě propagoval obřízku a objevil překvapivě širokou škálu výhod, které byly spojeny s tímto chirurgickým zákrokem. Nejen orthopedické problémy, ale i epilepsie a kýla i šílenství jak se zdálo,přivětivě  reaguje na obřízku. V roce 1875 vydal  brožuru: "Spinární anémie a částečné ochrnutí a jejich spojení s nadměrným drážděním pohlavních orgánů," ve které tvrdil, že prostřednictvím podrážděné předkožky dochází k duševní poruše svalů, kdy pak svaly jednají svévolně, nezávisle na ovládací síle mozku člověka.

     K prokázání svého stanoviska popsal Dr Sayre případ 18 měsíců starého chlapce, "který byl zběsile mentálně nemocný" a  přitom nepřetržitě křičel a spal pouze pokud mu bylo podáno laudanum nebo morfin. Obřízkou, jak se chlubil Dr Sayre "byl vyléčen téměř zázrakem, mimo lidské chápání. Jak to, že tyto případy nebyly pozorovány dříve?"  Ve víře, že našel lék na některé typy duševních poruch, ne-li na všechny, udělal Dr Sayre několik expedic do státního ústavu pro choromyslné na Manhattanu v Randalls, kde prozkoumal zevní genitál 67 dětí a část z nich obřezal. Byl přesvědčen, že se po té obřízce zlepšily jejich psychiatrické synptomy ale u mnoha chlapců to skončilo frustrací. Žádný z pacientů se po té obřízce nezotavil natolik, aby mohl být propuštěn z ústavu. Občasné nezdary však neutlumily nadšení Dr Sayra. Svědectvím o velkém významu jeho práce byly demonstrace na Mezinárodní lékařské konferenci ve Filadelfii, kde předvedl brilantní demonstrace excese kyčelního kloubu. Anglický lékař Joseph Lister tvrdil, že tyto demonstrace Dr Sayra byly pro něho samo o sobě odměnou za jeho cestu přes Atlantik. Předchozího dne však Dr Sayre přednášel o škodlivých účincích těsné předkožky a předkožkové adheze.

     U Dr Sayra se vyvinul jeho argument pro obřízku v době odvážných chirurgických pokusů na genitáliích u obou pohlaví. Teorie o reflexní neuróze, tedy že existuje komplexní síť nervových spřízněností, které se spojují skrze páteř a to na každý orgán v těle a že v důsledku toho má každý orgán těla svou specifickou sféru vlivu na fyzické a duševní zdraví, to bylo hnacím motorem módní genitální chirurgie. Tato myšlenka založená na "irratations&quod - teorii", která měla kořeny v 18. náctém století: mechanické pojetí těla a to zejména nervového systému. Pozdější objev buněk vedl k vysledování mnoha nemocí ohledně patologiského podráždění tkání a ta teorie byla tak živá, že Rudolf Virchow, otec buněčné biologie tvrdil, že ta podráždění byla příčinou nádorového bujení buněk. V podstatě byli tehdejší lékaři vděční za teorii podráždění a teorii reflexní neurózy, protože jim naznačovala, že nevysvětlitelné duševní poruchy a další některé syndromy jako neurastenie mají fyzickou příčinu a v důsledku toho se jimotevřely terapeutické možnosti. V případě podráždění se bylo možno vystopovat k jejich původu a tak je eliminovat.

 

                          

                          James Marion Sims (1813 - 1883)

 

       Počátkem raných sedmdesátých let devatenáctého století inspirováni reflexní teorií vynalezli američtí gynekologové vedení Dr Jamesem Marionem Simsem stovky nových genitálních operací, které měly zmírnit psychické příznaky. Odříznutí části těla, kvůli uzdravení mysli vedlo k mnoha hrůzostrašným praktikám. Dr Robert Battey, mladý chirurg v Geogii, zavedl operaci, kterou pojmenoval "normální ovarotomie". Bez jakýchkoliv skrupulí vyjímal zdravým  ženám vaječníky k úlevě od příznaků hysterie, neurastenie a bolesti zad. Operace Dr Batteye byly uznávány na obou stranách Atlantiku, ale byly velmi populární hlavně v USA. Jedním učencem bylo poznamenáno: "že to nebyly žádné vzácné intervence hrstky podivínů, ale měly centrální místo v arzenálu gynekologů na konci 19. století." Ostatní lékaři, včetně Dr Sayra samotného, uvedli v život zmrzačující cliterotomii (amputaci klitorisu) a na klitorisu pak byla prováděna celá řada operací, různé manipulace a chemické zásahy. Tyto praktiky byly v USA provozovány dlouho poté, co v Evropě upadly v totální nemilost.

     V teoretické rovině byla reflexní neuróza aplikována na obě pohlaví. Věřilo se, že obě pohlaví byla podrobena organickým poruchám, včetně genitálního drážění, které mohly mít strašlivé následky pro tělo i pro duši. Ale v praxi byly genitální operace u mužů kvůli potlačení genitálních funkcí relativně vzácné. Tak byl mužskými lékaři hrdinně používán skalpel na pohlavních orgánech žen a tak bez uzardění "desexualizovali" své pacientky. Provedli však jen málo kastrací, když stanovili  symptomy ohrožující život. Když se totiž pokusili rozšířit genitální chirurgii i na muže a chlapce, nebyl žádný důvod se domnívat, že by dokázali přehlasovat jejich námitky. A tak zjistili, že ženy málo hájí svou sexualitu a tak se ženy staly předmětem diktátu ze strany lékařských autorit.

     Z pohledu zpět se časem stalo, zatímco počet ženských pohlavních operací postupně klesal, tak se mužská obřízka nakonec stala běžnou praxí. Kromě toho byla cliterotomie a "normální ovarotomie" v době svého největšího rozmachu provedena pouze na  malém množství amerických žen. Avšak obřízka, která byla v poslední desetiletí devatenáctého století demokratizována byla následně rozšířena na většinu mužské populace. Prvními jejími zastánci byli na základě určité logiky takoví lékaři, jako byl Dr Sayre. Avšak ty lékaře následovali další, kteří tvrdili, že ta operace by měla být provedena i na těch, kteří nevykazovali žádné příznaky onemocnění.

     Před rokem 1870 byly nejdůležitějšími lékařskými indikacemi pro provedení obřízky rakovinné léze a fimóza, v tomto případě abnormální zúžení, které znemožňovalo normální funkce. Důvod pro provedení operace na nemocné tkáni v důsledku zánětu při při fimóze byl evidentní a úleva po operaci byla zřejmá. Případy, které byly natolik závažné, že by to vyžadovalo obřízku však byly velmi vzácné a po celá staletí to bylo považováno za velmi vzácné onemocnění a lékařské časopisy a učebnice se o tom až do roku1870 zmiňují velmi povrchně.

     Dr Sayre nově kvalifikoval genitální podráždění a od té doby lékaři zjišťovali genitální podráždění,  když byli konfrontováni s matoucími a zdánlivě nesouvisejícími příznaky. Než se spustil tento nový poplach, napsal jeden vedoucí chirurg s Georgie: "vrozená fimóza a slepená předkožka zůstávaly jako příčiny ochrnutí, reflexních svalových kontrakcí, zakřivení páteře a získaných deformit v lékařské praxi zcela nepozorované." Do té doby lékaři popisovali fimózu jako lokální onemocnění. Dr Sayre ji však nově charakterizoval jako onemocnění systémové: to znamenalo, že dle něho fimóza vyvolávala stav trvalého vzrušení, neklid a nervové podráždění, které prostupovalo celým tělem. Jako první lékař, který formuloval tuto originální teorii, jak věřili jeho vrstevníci, zasloužil si Dr Sayre v očích ostatních lékařů uznání za to, "že vzbudil u lékařské veřejnosti zájem o toto onemocnění pohlavního ústrojí". Poté,  co se "reflexní nervové konsekvence genitálního podráždění" etablovaly, a poté co to komentoval jeden obdivuhodný úvodník v Louisville Medical News, stvrzovali lékaři z celé země svá pozorování s "fakty podobného rozsahu", které viděli na svých případech.

     Jeden lékař z Lousville, který nemohl nic dělat s kojencem, který měl křece a vysoké horečky, tak ho na základě nových poznatků, které se nedávno dověděl, obřezal. O dva dny později se ten kojenec zotavil. V jiném případě ošetřoval Dr E. P. Hurd pětiměsíčního chlapečka, který trpěl černým kašlem, chronicky plakal a měl nevysvětlitelný úbytek hmotnosti. Když si Dr Hurd uvědomil, že ten chlapeček trpí  zanedbanou fimózou, tak odřízl jeho předkožku. Tvrdil, že to byla minimální operace, která byla zcela banální oproti resekci stehenní kosti. Před operací obsahovala moč toho chlapečka spoustu sedimentů kyseliny močové. Když po obřízce ty sedimenty zmizely, došel Dr Hurd k závěru, že to podráždění předkožky zatěžovalo ledviny.

     Když lékaři následně rozšiřovali seznam nemocí, které měly svůj původ ve vrozené fimóze a slepené předkožce, tak nastal zmatek v používání pojmů. Problém byl v tom, že neexistovaly jasné pokyny, co má být považováno za normální a co už je patologické. Dr Norman H. Chapman, který byl profesorem nervových a duševních onemocnění  na University of Kansas City tvrdil, že je žákem Dr Sayra. Prohlašoval, že frekvence vrozené fimózy a slepené předkožky je mnohem vyšší než se dříve předpokládalo a protože ta vada je příčinou druhotných komplikací ....tak je vždy správné odstranit tuto deformitu jako preventivní opatření i tam, kde se ještě neobjevily příznaky nějaké konkrétní nemoci. Prohlásil: " V tomto ohledu se mají křesťané co učit od židů" a "Mojžíš byl dobrý zdravotník" a déle prohlásil: "Když bude ta obřízka praktikována běžněji, budeme méně slyšet o trestné činnosti a pošetilosti mládeže a také už nebudou deníky zaplavovány reklamou na rozmanité  zázračné prostředky proti ztrátě mužnosti."

    To co Dr Chapman tvrdil, ukazuje na změnu myšlení, Lékař už neargumentuje pro provedení obřízky jako pro prostředek proti reflexnímu dráždění, jak s tím přišel Dr Sayre ale argumentuje pro její provedení jako pro preventivně zdravotní opatření. Nový důvod pro obřízku byl důležitý, když měla být získána její větší akceptace, protože reflexní teorie, protože reflexní teorie, která byla už po nějakou dobu určitým lékařským kruhům podezřelá, byla nyní zvýšeně kritizována. V roce 1881 se konala v Brooklynu přednáška, při které Dr Langdon C. Gray přímo zaútočil na Dr Sayra, když kategoricky prohlásil: "Není ani jeden případ reflexního ochrnutí jehož příčinou by bylo genitální dráždění. U věcí, které byly publikovány do dnešního dne chybí nezvratný důkaz mezi příčinou a následkem." Tiše však, i když někteří lékaři pochybovali, bylo provádění obřízky schváleno v rámcii reformy zdravotnictví.

     Přesně takové bylo nastavení Dr J. M. McGeee. Dr McGee byl zpočátku velmi nadšený, když se dočetl o nálezcích Dr Sayra a snažil se dosáhnout při své práci s ochrnutými dětmi pomocí obřízky dosáhnout podobných výsledků. K jeho zděšení však ta obřízka nepřinášela žádné výsledky a tak jeho úsilí zkončilo "trpkým zklamáním". Nicméně tvrdil, že při svých dalších pokusech zjistil, že ta obřízka někdy měla zcela náhodně pozitivní efekty. U chlapce, který měl "těžký případ tuberakurní meningitidy nastalo po obřízce dočasně méně podráždění, lépe spal a tak dále." "U jiného chlapce, který měl zánět míchy a předního mozku nastalo po obřízce výrazné zlepšení." "Jiný chlapec, který se otrávil mosazí, byl po obřízce zcela vyléčen!" Dr McGee otevřeně přiznal, že nemůže pochopit, proč amputace předkožky zmírnila tyto různé nemoci, ale při svém konečném závěru přišel na toto řešení:

              "Ať je zraví přínosná nebo není, tak je obřízka konzervativní a odstraňuje zdroj podráždění na velmi citlivém                        orgánu. Souhlasím s obřízkou nezávisle na stávajícím onemocnění jako s preventivním opatřením ohledně                          prevence zdraví.                                                                                                                                                                                  1) Tření exponovaného žaludu et cetera, žalud ztvrdne a tak se snižuje jeho náchylnost na odřeniny během                        pohlavního styku a tím je to prevence proti pohlavím vředům.                                                                                                      2) Je zřejmé, že je to užitečné opatření proti masturbaci.                                                                                                                3) Fimóza a parafimóza jsou po obřízce provždy vyloučené.                                                                                                          4) Obřízka zabraňuje zhromažďování smegmatu a je prevencí balanitidy.                                                                                    5) Obřízka vede pravděpodobně k cudnosti, protože snižuje chtíč sexuální touhy a navždy vymaže řešení                            otázky reflexního problému, alespoň pokud jde o jeho konkrétní příčinu."

     (Redakce PNVT se omlouvá za technický problém, zatímco na editačním panelu je ten citát řádně uspořádaný, tak ve výsledku je ten text citátu takto rozhozený.) 

     Fráze "opatření ohledně prevence zdraví", jak ji použil Dr McGee, obsahuje smíšenou řadu fyzikálních, a co je ještě  důležitější, morálních, sociálních a kulturních hodnot. Je těžké dešifrovat způsob těchto konotací, je k tomu nutná historická studie o chování, zvycích a osobním vystupování. Inspirování seminární prací Norbarta Eliase "O procesu civilizace" z roku 1939, která byla v roce 1978 přeložena do angličtiny jako "The Civilizining Process" vyvodili učenci Lawrence Wright a Richard L Bushman, že vývoj a smysl u takových banálních věcí jako je plivání, prdění, koupání se a tak dále dostává jiný význam než v minulosti. Čistota tu nabývá zvláštního významu, protože během sanitární reformy byla značně protěžovaná jako významné opatření ohledně veřejného zdraví. Na osobní úrovni měla sanitární reforma jen velmi malý význam. Američané 19. století se snažili udržovat své městské prostředí čisté a tak radikálně změnili i standard osobní čistoty. Jak prokázali Richard a Claudia Buchmanovi, tak dříve bylo "koupání se jen náhodná a libovolná rutina jen malé části populace, to se však změnilo na běžnou praxi velké části populace," Hlavním pohonem změny ohledně návyku koupání se byla hluboká kulturní transformace, zejména snaha o noblesu. Mytí mýdlem, česání vlasů, stříhání nehtů a další znaky osobní čistoty vedly postupně k větší propracovanosti, stejně jako slovní smysl mytý a nemytý.

     Američané dali slavnému výroku Johna Wesleye "čistota vedle božství" nový  smysl. Stále více a více dbali na osobní čistotu s dobrou morálkou, duševní zdraví a na vzpřímenou rovnou postavu. Takže viktoriánský moralista William Alcot nabádal své čtenáře, "že ten, kdo své osobě a oblečení přikládá nižší význam než morálce, i když jsou ostatní věci stejné, je na tom hůře než ten, kdo věnuje dostatečnou pozornost své čistotě." Stejný argument byl aplikován a široce se to používalo ve viktoriánské éře, éře která byla posedlá rasovou a společenskou hierarchií, v níž se organizoval stimul civilizace a tak byly různé národy a různé skupiny různě čistí. Zatímco nová střední vrstva stále častěji používala jako měřítko morální hodnoty a osobní  blahobyt, tak byla brána osobní čistota jako osobní zdokonalování a dobrého vzdělání. Nečistý byl vulgární, neotesaný a zvěrský. Čistota bylamorální základním kritériem sociálního respektu. Špína byla amorální a byla pokládána za hrozbu pro společnost, byla nebezpečím, jemuž se lidé snažili vyhnout.

     Měnící se kulturní význam čistoty dává kontext k širokému přijetí obřízky. Většina ostatních průmyslových zemí prodělala svůj rozvoj v různých dobách. I tam byla změna osobních hygienických norem, ale neuchýlili se tam k rutinní obřízce. Ve většině západoevropských zemí požadovali za lepší standard čistoty pouze častější  a důkladnější mytí. Kdežto v USA, a do značné míry i v Anglii, kde Dr Sayre též přednášel a publikoval a obdržel tam cenu od British Medical Assotiation, se úplně převrátilo hodnocení toho, co je čisté a co je nečisté.

     V poslední době narůstá mezi historiky mediciny debata ohledně myšlenek a činů, které definovaly veřejné zdravý na přelomu (minulých) století. Podle náhledu Paula Starse byla tato epocha bodem obratu. Popsal to tak, že došlo k posunu od jednotlivce a od privilegia laiků a mnohé přešlo do rukou lékařů, kteří se mezitím více a více specializovali. Pokud se jednalo o prestiž a autoritu povolání lékaře, tak objev, že jsou nemoci způsobeny mikroby, byl pro prestiž a autoritu lékaře darem z nebe. Ten objev přinesl se sebou to, že pouze specializovaná osoba může vidět do neviditelné říše bakteriologie. Zaopatřeni statusem jejich stavu se lékaři snažili vybudovat své privátní praxe a jak se ukázalo v roce 1890, měli stále méně a méně nadšení  pro konvenční, na životním prostředí postavené, veřejné zdravotní opatření.

     Podle zjištění nedávných studíí tento přechod neprobíhal v žádném případě hladce. Teorie o choroboplodných zárodcích, pokud se jednalo o jejich klinické praxe, vyvolala mezi lékaři velký zmatek. Za prvé jen velmi málo lékařů obdrželo potřebnou vědeckou průpravu, aby dokázali novou teorii pochopit. Dokonce i ti, kteří měli přece jen něco málo informací, jak by se to mělo aplikovat na jednotlivé pacienty. Historie reakce lékařů při epidemii obrny, která se přehnala zemí krátce před první světovou válkou je příběh o duševním zmatku a  chaosu uprostřed nebezpečí. I když vůbec nepochopili ten virus a jeho přenosové cesty, byly orgány ochrany veřejného zdraví nuceny rozhodně jednat. Takže byly v praxi flikovány pokyny zhora na základě sanitárního zařízení, osobní hygieny a karantény infikovaných. Zmateni tajemnou nemocí se lékaři spoléhali na jakékoliv prostředky, které byly k dispozici a zřídka chtěli mluvit o tom, zda jsou jejich metody účinné nebo vůbec účinné nejsou.

     Operace, nejsilnější zbraň lékařů, si našly novou roli v oblasti veřejného zdraví. S charakteristickým zápalem se do toho mnozí pustili. Zde je nutné připomenout vliv zdravotnického úředníka na Rhode Islandu Charlese V. Chapina a jeho kolegů na potenciální epidemiologické výhody operací, které budou provedeny. Pokud chtějí lékaři omezit šíření dětských nemocí, bylo "důležité odstranění polypů u dítěte, jako odstranění popelu na dvorku". Jako by  předpokládali návrh Dr Chapina, prováděli úřední lékaři po krátký čas odstraňování žlučníku jako nositele tyfu, a tak odstraňovali orgán, o kterém věřili, že je nositelem bakterií.

     U mnohých lékařů a laiků vyvolala teorie choroboplodných zárodků představu lidského těla jako nositele nebezpečných mikrobů všeho druhu. Fobie z mikrobů pomáhá na konci 19. století vysvětlit hrůzu ze špíny a z lidských látek, které vycházely z těla jako jsou exkrementy, moč, krev, hnis a další sekrety. To se též těsně dotklo pohlavních orgánů. Tak byly pohlavní orgány často chápány jako špinavé. Počínaje rokem 1890 si lékařští spisovatelé osvojili přisuzovat penisu to, že byl samotným zdrojem kontaminace. Příkladem bylo to, že lékař ze St. Louis, Dr Jonathan Young, připsal smegmatu termín, který se dříve používal pro infekční choroby . Na základě této premisy začla být obřízka považována za preventivní medicínu a měla být praktikována jako záležitost veřejného zdraví.

 

                                  

                                  Peter Charles Remondino (1846 - 1926)

 

    Ke konci devatenáctého století byl nejhlasitějším zastáncem univerzální obřízky lékař a zdravotnický úředník, který se jmenoval Peter Charles Remondino. Byl stejně jako Dr. Lewis Sayre aktivistou v rámci lékařské profese. Byl viceprezidentem Kalifornské lékařské asociace a úředníkem jižní kalifornské divize Americké asociace veřejného zdraví. Na počátku osemdesátých let 19. století se setkal s Dr Sayrem, kterého pak velebil jako "Kolumba předkožky" a vědeckého objevitele, který podmanil "toto teritorium, které Hippokrates a Galén přehlédli." Fascinován jednoduchostí operace, která měla takový velký přínos se  Dr Remondino rozhodl zdělit tu zprávu co nejširší veřejnosti. Dr Remondino pak trávil příští roky tím, že prohlédával knihovny a sháněl podklady pro své opus magnum (velké dílo): "HISTORIE OBŘÍZKY, od nejstarších dob až po součastnost; morální a fyzické důvody pro její vykonávání.", které vydal v roce 1891. Přes svůj název obsahuje ta kniha velice málo historie, ale obsahuje hodně propagandistické polemiky. Dr. Remondino dobře věděl, že pacienti dobrovolně podstoupí operaci v případě, že jsou zraněni nebo cítí bolest.  "Ale něco jako operace na odstranění zdánlivé nemoci...", napsal: "operační preventivní praktika, to je něco, co oni nedovedou vůbec pochopit."  Vzal si za cíl změnit jejich smýšlení a proto vydal tu knihu, která měla 300 hustě potištěných stran "světové historie", v níž shromáždil důkazy pro to, jak sám formuloval:  "aby mí bratří v lékařském povolání byli zaopatřeni nezvratnými fakty, s kterými by dokázali laiky přesvědčit....že je ta obřízka pro ně nezbytně nutná."

     Modernímu čtenáři se budou zdát ta "fakta" Dr. Remondina jako abnormálně šlendriánská sbírka folklóru, dohadů, názorů a pseudovědy. Dr Remondino, který byl zrovna tak málo svědomitý vědec jako historik, přejal myšlenky z Darwina a tak vyvodil, že ta předkožka je primitivní pozůstatek evoluční minulosti: "se zlepšením stavu člověka daným jeho evolučním vývojem na vyšší stupeň" trval Dr Remondino sveřepě na svém, "se stala předkožka přebytečností a to ještě ke všemu přebytečností velmi škodlivou."

     "Předkožka se jeví jako zlý vliv všech těch nejodlelehlejších a zdánlivě spolu nesouvisejících potíží, tak jak je vyvolává; tak jako nějací zlí geniové nebo duchové v arabských pohádkách, kteří mohou zdálky zasáhnout nějaký předmět svou škodlivou silou, že nepozorovatelně ublíží tím nejnepředvídatelnějším způsobem, aby pak byli dotyční poškozeni jakoukoliv nemocí, utrpením a strastí, aby byli neschopni pro manželství a neupotřebitelní ve svém povolání, činí lidi nešťastné svým obtěžováním a svým způsobováním náhodného nočního pomočovžní se tak stává objektem vynadání a tresti v dětství. Později začne předkožka ohrožovat svého majitele všemi možnými druhy fyzických poruch a stavů, nočními polucemi a dalšími chorobami, jejíchž cílem je ho fyzicky, duševně a morálně oslabit, aby ho to dovedlo do vězení nebo do blázince, aby tak člověk skončil opovrhován nebo vysmíván, to může způsobit tento nepřítel lidstva."

     Narodivši se "s touto nepoddajnou rourou", hlásal Dr Remondino, trpí přes 95% všech neobřezaných mužů nějakým stupněm fimózy. I když Dr Remondino vzal tvrzení Dr  Sayra za bernou minci, tak zašel ještě mnohem dále když tvrdil, že mezi nejčastější onemocnění způsobené předkožkou nepatří vžádném případě reflexní neuróza ale mezi ta nejčastější onemocnění patří reumatická onemocnění, astma, alkoholismus, onemocnění ledvin a rozmanité infekční choroby. Ve světle těchto nebetpečí, tvrdil Dr Remondino, by měli zdravotní pojišťovny klasifikovat majitele předkožky jako velmi rizikové a zatížit je citelně zvýšeným zdravotním pojištěním.

     Souvislost mezi předkožkou a rakovinou byla též po mnoho let předmětem starostí. V roce 1878 Dr  John Ashurt, profesor klinické psychologie na University of Pennsylvania ve svém klasickém pojednání o operacích uvedl, že nebezpečí mimo je mimo jiné "zvýšená náchylnost k pohlavním infekcím a náchylnost k rozvoji malignit (zhoubných novotvarů)" Mezi běžnými lékaři osmdesátých a devadesátých let 19. století byla nejsilněji rozšířena teorie, že  rakovina vzniká "podrážděním", jak prohlásil sir  Herbert Snow: "kontinuálním mechanickým podrážděním." Různé orgány jsou tak náchylné na různé stimulanty. Jednoduchým odvozením se zdálo, že pohlavní léze nebo vřed byly vhodným prostředím  pro rakovinotvorné podráždění. I když žádný vědec nebyl schopen určit přesnou etiologii, viděli lékaři  na konci 19. století za prokázané, že dráždění skrze předkožku je predisponující příčinou epithelionu (kožního nádoru) penisu. 

     Nápad, že je obřízka ochranou před zhoubnými nádory měl velkou popularitu, protože stejně jako o sto let později, měli lidé viktoriánské éry velkou hrůzu z rakoviny. Hrozné,  veřejnosti známé utrpení generála Ulyssese S. Granta, který zemřel dle jeho lékaře na "epithelom" měkkého patra budilo u veřejnosti, tak u lékařské profese hrůzu. V posmrtné analýze byli lékaři generála Granta přesvědčeni, že jeho nemoc byla způsobena podrážděním, v jeho případě podrážděním úst a krku, způsobené dlouholetým kouřením doutníků. Epithelon, jak prohlásil jeden z lékařů generála Granta se obvykle spouští lokálním podrážděním, na rozdíl od jiných forem rakoviny, které jsou závislé na dědičné dispozici. O rakovině penisu se tvrdilo, že vzniká stejným způsobem.  Tak ve světě, který postrádal účinné terapie, zjištění, že v řadě případů rakoviny penisu je "zjevně" prokázáno, že "předkožka je dráždící příčinou i počátečním bodem napadení" byl vlivným argumentem k provedení obřízky před tím, než nemoc vypukla.

     Vzhledem k vysokému riziku nákazy a společenskému stigmatu, byly pohlavní choroby stejně obávané jako rakovina. Zejména syfilis nekontrolovatelně řádila a zdálo se, že nabude epidemických rozměrů. V osmdesátých a devadesátých letech 19. století došel lékařský výskum k velkému porozumění syfilitidy a kapavky. Ale až do začátku 20. století se k léčení používala rtuť a jiné podobné léky, které vedly k plíživým otravám pacientů.

     Ohledně nedostatku prostředků, které měli lékaři v boji proti pohlavně přenosným chorobám, tak byly jejich naděje, že tu vypomůže obřízka, pochopitelné. Ve svém pojednání o chirurgii Dr John Ashurst napsal, že "fimóza dělá zjevně subjekt náchylnější k chycení různých pohlavních chorob a bude závažnou komplikací, když už tam jednou ta pohlavní choroba byla". Jeden chirurg z Chicaga, Dr A. C. Williams oznámil, že z více než 400 obřízek, které provedl byla nejméně polovina z nich kvůli léčení herpes. "Mnoho mužů s herpes se domnívalo, že měli syfilis a že by s ošetřením nebo bez ošetření a porady s lékařem nepřežili". Dr Williams napsal: "Šel bych ve stopách Mojžíše a obřezal bych všechny chlapce." Dr J. Henry C. Simes poznamenal, že se s pohlavními daleko  méně setkáme u židů než unežidů. "Obřízka", tvrdil, "způsobuje, že se krycí vrstva epitelu žaludu více podobá kůži než sliznici a proto je proti mikroorganismům pohlavních chorob odolnější." 

     Víru v to, že je  obřízka prevencí před rakovinou a syfilitidou podpořil výsledek epidemiologické studie amerických židů, která byla poprvé zveřejněna v roce 1890 a byla shrnuta v následujícím roce v prestižním North American Review: "Ohledně této průzkumové statistiky židů" napsal  zkoumající lékař Dr John Billings, který vycházel ze sčítání lidu v roce 1880 je "úmrtnost u  této rasy nižší" a dále poznamenal. "mají méně mrtvých dětí, vyšší průměrný věk a jsou méně náchylní k některým formám onemocnění než je tomu u jiných ras". Dr Billings například uvedl, že výskyt rakoviny u židů je 6,46 na tisíc obyvatel s porovnáním 10,01 na tisíc obyvatel u ostatní populace, Také kvantum "narušené třídy", tedy duševně nemocných, idiotů a epileptiků je už židů poměrně malé. Práci Dr Billingse potvrzovaly další studie o  veřejném zdraví. Potvrzovaly, že uvnitř židovských obcí a to i u těch nejchudších vrstev byly nižší sazby morbidity i nižší sazby syfilitidy i infekčních chorob, stejně tak jako nižší sazby záškrtu a tuberkulózy.

      Při vyhledávání fyziologických důvodů, které by vysvětlily, proč jsou židé zdravější než jiné etnické  skupiny se pak někteří lékaři domnívali, že nižší náchylnost k chorobám a nižší úmrtnost jsou výhodami obřízky. Celkově vzato, výskyt syfilitidy a epithelomu penisu byl výrazně nižší u židů než u nežidů. U židovských lékařů, jejichž postoj k obřízce byl výrazně ovlivněn jejich vlastní kulturní zkušeností, byl tento důkaz zvláště přesvědčivý a navíc byl podíl židů mezi lékaři nepřiměřitelně vysoký oproti podílu židů v ostatní společnosti a tak vlivná židovská menšina mezi lékaři, která byla navíc v popředí mnoha výzkumů, uvítala skutečnost, která opravňovala jejich náboženské zvyky. "Judaismus jako náboženství prokázal vědě velkou službu," tak to viděli židovští lékaři a vědci ve zdravotnictví, že totiž "jejich víra slouží k ochranně zdraví." Mnoho židů bylo přesto překvapeno, když u Dr Remondina četli:  "že obřízka je skutečnou příčinou rozdílů v životě a schopnostech Hebrejců oproti jejich křesťanským bratřím."

     Napodobovat starověký hebrejský rituál, natož ten rituál, který zahrnoval řezání penisu, to byla zcela zvláštní inovace u národa, který si pěstoval image nejvíce křesťanského národa v Americe. Právě v tomto okamžiku lékaři vytýčili velmi ostrý rozdíl mezi rituální a lékařskou obřízkou. Na počátku devadesátých let 19. století, kdy byla čím dál tím více doporučována novorozenecká rutinní obřízka byl zahájen útok na židovský obřad Brith milah (řez smlouvy) jako na primitivní, nehygienický a potenciálně nebezpečný. Dr B Mervil Rickets, chirurg z Cincinnety, který provedl stovky obřízek a dokonce o tom napsal i knihu, v té knize citoval jednoho svého lékařského přítele, který bědoval nad barbarstvím této "podtřídy" imigrantů: "Orthodoxní židé mají ve zvyku brát ten orgán do úst" poznamenává ten přítel znechuceně "a sají z něho těmi ústy krev, poté, co byla provedena operace."

     Příběhy odpudivých rituálních praktik, občasné zprávy o infekcích, gangrenách a tetanu u židovských novorozenců, kteří byli obřezáni "velmi primitivním způsobem" a dokonce i reflexní dráždění v důsledku neodborné operace vzbuzovaly odpor u vedoucích zdravotnických funkcionářů. Tato operace měla být prováděna "řádným lékařem a chirurgicky" jak tvrdil vedoucí New Yorské chirurgie. Špatně vyškolení a neznající nové techniky nakazili často rituální obřezávači novorozence tuberkulózou, syfilitidou a dalšími infekčními nemocemi. Ve snaze zamezit tyto irregulární operace tlačili lékaři z Ohia na zákonodárné orgány ve státním parlamentu, aby byla rituální obřízka úplně zakázána. Ale kvůli tomu, že by to porušilo První dodatek Ústavy USA, tak nebyla při hlasování v parlamentu dostatečná podpora toho návrhu. Navzdory tomu se v některých kruzích nevzdávali toho úsilí, aby bylo vykonávání obřízky přeneseno od mohelů na regulérní židovské lékaře. V New Yorku například Harry Levien navrhl zákon na celostátní úrovni, který požadoval, aby "při jakékoliv takové obřízce byl přítomen jakýkoliv řádně registrovaný praktický  lékař....který by na tu obřízku dohlížel jako odpovědná strana" (Nedávno to přišlo v New Yorku znovu na přetřes, nakonec ohledně těch rituálních obřízek vše zůstalo při starém. Redakce PNVT)

     Cílem uvedených opatření bylo to, aby se operace stala bezpečnější, aby jak nabádal jeden lékař: "aby byla operace provedena lékařem za antiseptických podmínek" Ale mluvit o nových nařízeních vyvolalo u jednoho prominetního židovského lékaře úšklebek, že se tak obřízka "stává spornou otázkou progresivních hebrejských lékařů, kteří jsou plni ducha listerismu." Ten prominentní židovský lékař trval na té kritice, že mohel moderní techniky zcela dominoval se svými nástroji a že pak "není kompletní bez flašky s karbolem a bez gázy" a dále ten ušklíbající se židovský lékař namítal, že pokud by se ta infekce přece jenom někde vyskytla "tak si troufám tvrdit, že by se vyskytla v těch nejmodernějších nemocnicích, kde je listerismus aplikován tím nejpřísnějším způsobem, protože tam je sepse stokrát častější, než v malé přeplněné místnosti, kde je mohel hlavním operatérem" a vysvětloval to tím, "že mohel řeže rychle a přesně a tak rychle potlačí krvácení a že se tak ta infekce nebude mít kde uhnízdit."

     Zatímco spory o rituální obřízku pomalu mizely ze scény, tak byly základní problémy z hlediska rizika operace prakticky ignorovány. Občas se ozvaly hlasy, které volaly po zmírnění, ale ty hlasy byly překvapivě vzácné. Lékař z Brooklynu, N. M. Schaffer odsoudil "nerozvážné obřízky", které byly prováděny u dětí a kojenců, které nevykazovaly žádné příznaky onemocnění. Sir Herbert Snow, respektovaný londýnský chirurg, specialista na rakovinu, publikoval pamflet, který nějakou dobu upoutal pozornost v USA, ve kterém odsoudil "barbarství obřízky jako léku na vrozené anomálie". A v roce 1894 napsal úvodník New York Medical Recordu, který vyjadřoval oficiální stanoviska lékařské společnosti, "že obřízka je relikt barbarských časů a relikt doby, kdy byla vzácná voda a mýdlo a neexistovala hygienická zařízení ...  v těchto dnech by lékaři měli zastavit propagaci zbytečného a iracionálního mrzačení, které je nakládáno na jejich pacienty." To však byly jen zcela menšinové názory. Kromě toho, ten Medical Record mimo tento ojedinělý úvodník vydal desítky článků, které mezi sebou soutěžily ve vychvalování obřízky a obřízkové prováděcí techniky. Za účelem přesvědčení zdravých mužů, aby si nechali uříznout své předkožky, nebo rodičů, které by to nechali udělat svým dětem, bylo tvrzeno, že ta obřízka je jen malý zákrok, který není ani nebezpečný ani bolestivý.  Dva významné úspěchy pokroku to vše usnadnily.

     Jedním z nich byla teorie o choroboplodných  zárodcích a z ní vzešlý impuls k provádění antisepse. Originální práce Dr Josepha Listera byla poprvé zveřejněna už v roce 1860. Trvalo však  celou jednu generaci, po který ten čas byly postřehy Dr Listera americkými lékaři bedlivě  sledovány a vylepšovány, než se antiseptický chirurgický zákrok stal běžným. V roce 1890, protože kontaminované nemocniční prostředí už nebylo takovým nebezpečím jako dříve, nastal nebývalý boom chirurgických operací. Není náhodou, že se tento boom zaměřil na operační sály nemocnic. Když Dr Sayre udělal svou první obřízku jako průkopnický čin v nemocnici Bellevue, bylo v USA méně 200 nemocnic. O 40 let později už to bylo přes 4000 nemocnic z nichž mnohé byly vedeny jako neziskové společnosti lékařů. "Pro mnohé lékaře" poznamenal historik Charles E. Rosenberg, se stala moderní nemocnice "jediným etickým místem, kde byly do praxe uváděny stále náročnější techniky."

     Druhým, možná ještě významějším průlomem bylo vylepšení anestezie. Ether v roce 1846 svůj velký triumpf a amfiteátru Massechusettské všeobecné nemocnice. V době občanské války byla však ještě anesthetika jako byl ether, oxid dusný (rajský plyn) a chloroform ještě nepředvídatelně nebezpečné a jejich použití v medicině bylo sporné. Teprve v roce 1880 došlo v lékařské vědě k objevu nových léků, které otvíraly možnosti bezpečné techniky anesthesie.Tak například v roce 1885 vynalezl William Halsthead injekční kokain jako nervové lokální anesthetikum, které mělo jen velmi malé nebo vůbec žádné vedlejší účinky.

     Dr Lewis Sayre, orthopedický chirurg, který měl velké zkušenosti s anesthetiky operoval své pacienty bez váhání s chloroformem; a při tom nebyly hlášeny žádné negativní zkušenosti. Ale jiným lékařům byla celkové anesthesie podezřelá, zvláště pokud se jednalo o malé děti a kojence. Proto bylo používání kokainu, který působil lokálně nabízejícím se perfektním řešením. Dr Knox - Shaw hlásil, že dá dítěti "pár obláčků chloroformu a pak až 15 kapek čtyřprocentního kokainu, který byl injekcí vpraven na dvou nebo na třech místech do předkožky."  Časem v průběhu let si všiml, že se mnoho jeho pacientů na poslední chvíli obřízce vzepřelo "protože si nebyli jisti, že to nebude bolet." Dr G. W. Overall tvrdil, že teď s injekcí kokainu "se dítě ani nevšimlo, že je operováno a že ta operace je u konce." Mluvil opřípadu, kdy  bezbolestně obřezával šestiletého chlapce, "který se při tom vybavoval se svou matkou o tom, jaké dárky dostane na vánoce."

     Jiní ale takové štěstí neměli. Lékaři totiž velice málo zaznamenávali utrpení, které způsobili svým pacientům a jejich selhání nebylo téměř nikdy zveřejněno. Je však možné nahlédnout  do časopisových článků. "Učebnice chirurgie tvrdí, že obřízka je vůbec nejjednodušší operací" jak napsal Samuel Newman v časopise Journal of American Medical Association "je to však operace často problematická." Mezi častými pooperačními komplikacemi je uváděn zánět, otok, krvácení a hematom. Dr Jonathon Young Brown poznamenal, že každý lékař, který provedl obřízku uviděl "že se nepochybně bez vyjímky zvětší uvolněná pojivová tkáň mezi zbývajícími spojovacími sliznicemi a kůže na povrchu je pak náhle po operaci edemotózní a občas se vyloženě nafoukne. Tento stav opozdí nebo zcela zničí přilnavost na první pokus a tak je část těla znetvořena nebo to způsobuje pacientům velké potíže." Tento výraz se znovu a znovu vynořuje. Dr  Henry Simes napsal,že stejně tak, jak je ta obřízka bezpečná, tak se objevují občasné problémy. Zažil případ, kdy jeho kolega použil příliš mnoho hadrchlorátu kokainu a jeho pacient div nezemřel, protože ten chirurg předtím ještě nikdy kokain pro svou operaci nepoužil. "Také byly pozorovány případy, při kterých lékař při operaci uřízl kus žaludu."

      

     Chtěli-li chirurgové předcházet nehodám, tak byli kvůli tomu v lékařských časopisech o nových technologiích a zdravotnických technikách, které byly navrženy tak, aby byl úspěch stoprocentní. Zatímco vynalezl obřízkové nůžky, tak Simon Bauch mluvil též o komplikovaných svorkác a nůžkách, které byly lékařům nabídnuty. Představivost chirurgů začala vyvíjet stále nové a nové sofistikovanější metody k provedení té operace, John W. Ross popisuje "jednoduchou a rychlou metodu obřízky" a k tomu předvedl specializované zařízení. Měl představu, "že žalud strčí do otevřeného ústí skleněné trubice a vezme silnou malou hedvábnou šňůru a tou se uváže předkožka uprostřed těsně pod přírubou a pak je otočným pohybem skalpelu amputována." Pacient si pak poleží 24 až 48 hodin v posteli.

     Ujišťování lékařů, že ta obřízka je jen velmi malý zákrok potvrzovalo rčení je to malý zákrok pouze tehdy pokud je provázen na někom jiném. Je pochopitelné, že pokud někdo utrpěl nejrůznější komplikace, tak většina mužů nebyla ochotna dát svůj penis pod skalpel. Ačkoliv neexistují žádné spolehlivé statistiky, jak to bylo s mírou obřízky na přelomu minulých století, tak články v tehdejší lékařské literatuře vyvolávají dojem, že obřezány byly hlavně symptomatické děti a mladí muži ze středních a vyšších vrstev. Dr B. Merril Rickets hlásil lékařské společnosti ohledně své činnosti v Cinncinety v článku z roku 1894 následovně: "U posledních 50 z řady 200 ořezaných mužů mělo 28 lékařskou indikaci, buďto lokální fimózu nebo systematicko 'všeobecnou neurozitu'." Během tohoto období bylo patrné, že lékaři nepovažovali za samozřejmost to, že přesvědčí svého klienta k obřízce. Očekávali skepsi a to, že budou odmítáni rafinovanými argumenty.

    Mezitím lékaři objevili skupinu pacientů, kteří nemohli mít ke své obřízce vůbec žádné slovo. Od poloviny osmdesátých let 19.století naléhali lékaři na rodiče, že by teorie o obřízce a nakonec její praxe měla být aplikována na novorozencích. "Obřízka", která, která je prováděna na kojencích napsal jeden New Yorský lékař, "už není vlastně jako operace a je to vlastně něco jako vakcína." A židé to objevili už dávno. Miminka nepotřebují ani chloroform ani kokain. "Kojenci, kteří jsou pouze několik let staří, mohou být pouze drženi dvěma asistenty a tu operaci je možno provést bez jakéhokoliv umrtvení," doporučoval Dr Samuel Newman. Dr Newman přivazoval kojence k desce obdobným způsobem, jakým je přivazovali indiáni, aby byli bezpečně zafixováni na jenom místě, do doby, než byla provedena operace. Když poznal množství výhod, které ta obřízka poskytovala, tak bylo logické ji vykonat co nejdříve, ještě dříve, než se nemoci a abnormality způsobené předkožkou mohly vůbec vyskytnout.

     Tento agresivní lékařský zásah byl pouze jedním z aspektů z celkové změny přístupu lékařů k dětem. Znepokojeni novými skutečnostmi, které byly zveřejňovány zdravotnickými úřady, které zadokumentovávaly dětskou úmrtnost a to zejména ve městských oblastech, vedly zdravotníky k tomu, aby zorganizovali boj proti dětským nemocem. V roce 1880 AMA pod záštitou svého předsedy Dr Lewise Sayra, založila novou oblast dětského lékařství. O čtyři roky později se objevil první odborný časopis, který se věnoval dětskému lékařství a to Archives of Pediatrics a v roce 1887 měla nově vzniklá americká pediatrická společnost své první zasedání. Provázejícím znakem nového pediatrického lékařství bylo přehodnocení všech aspektů dětského ducha a těla a následné proniknutí lékařů do oblasti, která byla dříve soukromou doménou rodiny. Snad nejznámějším příkladem tohoto lékařského aktivismu byla kontroverze ohledně přirozené stravy kojenců. S nadějí, že tak bude mnoho miminek zachráněno, mnozí lékaři kritizovali bezpečnost mateřského mléka a vymysleli celý sortiment náhradních produktů a technik, které měly nahradit přirozené kojení.

    Spouštěčem těchto změn byly údaje, které ukazovaly, že hlavní příčinou úmrtí u dětí jsou průjmová onemocnění, která měla odpovědnost za jedno ze čtyř úmrtí. Tyto nálezy též podporovaly argument pro nové obřezávání, které prý tak eliminovalo zdroj podráždění nervového systému předkožkou. Věřilo se, že odříznutí předkožky zlepší zažívání dítěte a tak se zvýší jeho šance na přežití. V jedné respektované článkové zprávě popisoval Dr J. A. Hofheim jak úspěšné léčení jak fekální inkontinence tak zácpy díky obřízce. Povzbuzen svými výsledky radil tu obřízku vykonávat bezprostředně po narození. "Časná operace" napsal "ušetří dítě od velkého zdroje podráždění a tak nepřímo zlepší jeho zažívání a tak se neduživé miminko změní ve šťastného kojence." Ohledně jeho rady s močovou a fekální inkontinencí napsal Dr H. L. Ross Berry, že nemá vůbec tušení, jak to může fungovat, ale že se po té obřízce pacienti brzy stávají zdravými a silnými. "Nejsem schopen ten proces vysvětlit logicky ale zprávy o výsledcích jsou prostě faktické."

     "Proto se najde v počáteční periodě moderní mediciny - jeden z experimentů, který ovlivnil fakta mocnými silami, které se ohlížejí na okolnosti a syndromy ale na příčiny onemocnění a tak je korunována úspěchem prevence jako lékařské ošetření." charakterizoval profesor historie Donald Fleming a zjistil, že lékaři našli odpověď na staromódním základě empirismu. Dokonce ani pokrok vědy s novými teoriemi Dr Roberta Kocha a Dr Luise Pasteura, který způsobil přechod v nasměrování na konkrétní kausalitu, neodradil ty lékaře od toho, že obhajovali hypotézy, které byly založeny na obřízce a které byly zcela mimo mísu. Uprostřed té "terapeutické revoluce" se zjistilo, že tato "léčba" aplikovaná lékaři měla jen co málo do činění s přísnými vědeckými metodami a vysokými standardy pro vědecký důkaz a že nebyla naplněna maxima akademického lékařského výzkumu. Samozřejmě, že lékař, jakým byl Dr Lewis Sayre, který prováděl chirurgické experimenty s terapeutickým záměrem a měl jisté výsledky a tak mohl statečně tvrdit, že jeho práce je vědecká. Stejně jako takový Dr Paul Ehrich, který hledání ověřitelných pravd prováděl v laboratoři.

    Tehdy, stejně jako je tomu dnes, měli výzkumní lékařští pracovníci protichůdné pohledy na vědu. Z chladné objektivity laboratorní práce se zdálo, že takový lékař je spokojen s pacienty na základě hypotézy pro řešení, která měla být později detekována jakýmikoliv vhodnými standardy v praxi daleko od něho. Na druhé straně tu byl pohled na lékaře, který přišel na své nejdůležitější a přesvědčivé skutečnosti pozorováním úspěchu léčby u svých pacientů. Pro průměrného lékaře bylo daleko důležitější vědět, co se osvědčilo mezi pacienty a tyto poznatky vhodně aplikovat než chápat nejdetailněji principy biologie. V tomto ohledu byla obřízka stejně tak anachronickým  jako i důležitým produktem své doby. Byla to operace, jejíž léčivou sílu nebyl schopen laboratorní výzkum vysvětlit a přesto ta její léčivá síla byla potvrzována nepřeberným množstvím lékařských výpovědí.

     Nový všeobecně uznávaný zákrok, údajně účinný proti desítkám všeobecně obávaných nemocí, jejichž původ byl špatně vysvětlován a jimž byl přičítán sexuální podtext, nyní pomáhal u léčby chlapců. Pozdně viktoriánské USA měly notoricky špatný vztah k lidské sexualitě. Notoricky známý Comstockův zákon z roku 1873 objasňoval represivní postoj k sexu, který byl rozšířen v rámci střední a vyšší vrstvy. U kultury, která byla vůči sexualitě odmítavá a bojovala proti ní, byly projevy dětské sexuality zvláště znepokojivé. Bylo to v rozporu s proklamovanou čistotou dětí. Za starých časů bylo ohledně nejčastějšího projevu dětské sexuality - masturbace vedeno mnoho komentářů a panovalo ohledně toho mnoho obav. Uprostřed transformace sexuálních postojů bylo všeobecně rozšířené vnímání masturbace pozměněno. Přední osvícení lékaři v USA a západní Evropě začali v masturbaci vidět příčinu nemocí jako byla křivice, idiotství, epilepsie i jiných dalších psychologických zvláštností a patologických stavů. Mezi nejznámější formy nemocí způsobených masturbací byly "abnormality páteře, spinální tuberkulóza a křeče" jak uvedl lékař jednoho ústavu pro choromyslné v jihozápadní Virginii: "Jak už bylo řečeno, masturbace způsobuje neléčitelné formy šílenství." Jednalo se o takzvané "masturbační šílenství". Ten termín používalo mnoho amerických a britských lékařů pro psychotické nemoci, které nebyly definovány jinak. Katolická církev vždy učila, že je masturbace, protože byla vykonávána nezávisle na manželství a mimo účel plození dětí, smrtelným hříchem. Ale podle těchto lékařských tvrzení, že masturbace způsobuje těžká onemocnění pak ta masturbace představovala ještě větší hrozbu.

     Důkaz pro  tento pohled, který byl všeobecně rozšířen pocházel ze zkušenosti lékařů s duševně nemocnými. "Je nervy drásající", napsal jeden lékař, vidět jak to způsobuje slabost rukou. "Je naprosto logické vidět, že ta masturbace vede ke slabomyslnosti, jak to vysvětlil Dr Remondino." Tak je otázkou, že ta slaomyslnost je projevemreflexního onemocnění vzniklého nadměrným moridním podrážděním pohlavních orgánů. "Jiní komentátoři, mezi nimiž bylo překvapivě mnoho pediatrů" varoval ten lékař, "byl návyk masturbace často naučen v dětství a ta předkožka byla jeho hlavním viníkem." Dr J. P. Westerwelle napsal v článku, který vyšel u pediatrické společnosti v Ohiu, že "je skutečností, že děti mladší dvou let mohou získat návyk masturbovat a že je to velmi významná zpráva pro mnoho lékařů." a popsal typický případ. Tři roky starý chlapec, který byl malý, zachmuřený, vypadal unaveně a byl nafouklý; byl nervózní a podrážděný, málo jedl a velmi špatně spal. "U toho nemocného chlapce se ten zlozvyk vyvinul ještě předtím, než byl rok starý" a dle Dr Westerwelle to zřejmě bylo kvůli špatnému stavu jeho předkožky.

     Lékař, který popsal úspěšnou léčbu močových cest skrze obřízku rovněž připoměl, že našel zbytky kyseliny močové v "moči jednoho masturbátora" a popsal následky onanismu u mladých ženatých mužů: "Toto pozorování znovu potvrzuje teorii, že je ta masturbace příčinou neurastenické nemoci, ale co je nejdůležitější, je to, že ta masturbace není sama o sobě morálním selháním, ale že je odpovědná za základní fyziologické abnormality."  V očích mnoha lékařů, pro něž byla masturbace mezičlenem v posloupnosti příčiny a následku, který vznikl kvůli předkožce. Když psal svůj článek pro prestižní Medical Bulletin of Philadelphia, tvrdil jeden lékař, který se specializoval na léčbu neurastenie ohledně studie 192 mužů, kteří měli toto nervové onemocnění: "u více než 60 mužů, kteří měli toto onemocnění byla zjištěna fimóza nebo nadměrně dlouhá předkožka."

     Když vyšla v roce 1896 populární kniha "Vše o ditěti", tak v ní byly rady matkám, "že uvětšiny případů novorozených chlapců provést obřízku jako prevenci masturbace." Dr L. Emmelt Holt, profesor na koleji lékařské chirurgiie a respektovaný odborník v pediatrii řekl svým kolegům, "že slepenou předkožku ... která byla téměř neustále všude přítomna je možné považovat za vrozenou vadu. A to vyžaduje, aby tomu byla u každého nově narozeného chlapečka věnována pozornost." Nebezpečí při zanedbání, řekl Dr Holt "způsobuje priapismus, masturbaci, nespavost, noční můry a tak dále." a také většinu funkčních nervových onemocnění v dětském věku. Dle Dr Remondina, na něhož se odvolal "se u jednotlivých případů obřezaných chlapců se též vyskytuje provádění masturbace ale obecně je ta masturbace velmi vzácná u obřezaných ras...obřezaní chlapci nejsou během spánku tak náchylní k priapismu jako neobřezaní."

     Je zvláštní, že jako mnoho lékařů obhajovalo obřízku k potlačení masturbace, tak mnoho jiných lékařů obhajovalo obřízku jako prevenci impotence. V poslední době mnozí výzkumníci tvrdí, že muži střední a vyšší vrstvy v pozdně viktoriánských USA trpěli sexuální krizí, která byla charakterizována obavami z impotence a ten strach z impotence s dalekosáhlými společenskými změnami v USA v roce 1890 zůstává diskutabilní. Ale je úplně jasné, že i když je impotence stav, který většinou nemá vůbec žádný patologický původ, tak se hladce vešla do rámce obhajoby obřízky. Nakonec se věřilo, že fimóza a parafimóza, což je stav, kdy se podle chirurgické učebnice ta předkožka zasekne za věncem žaludu a ten je pak přiškrcený a to prý vedlo k impotenci a sterilitě. "Sexuální vztahy jsou mnohem více akceptovatelné pro muže a ženy" prohlásil Dr Remondino, a tvrdil, "že osvobození mužského pohlavního orgánu od možnosti "být takto nepřirozeně přiškrcen určitě zvýší sexuální výkonost a potěšení."

    

     V prvních letech 20. století už byla ta obřízka běžnou standardní praxí řádně vyškolených lékařů. Ze statistik se to dá těžko přesně vyčíst, ale v předvečer první světové války odhadoval jeden lékař ve svém propagačním článku "Pro univerzální obřízku jako zdravotnické opatření" v Journal of the American Medical Association, že počet chlapců, kteří prodělali ten zákrok šel do "miliónů". On prozkoumal mínění lékařů v celých USA  a ve Velké Británii a došel k závěru: "že drtivá většina moderního vědeckého myšlení ohledně tohoto tématu silně doporučuje obřízku jako zdravotnické opatření a jako profylaxi proti pohlavním chorobám." Těch několik námitek, které tehdy byly se netýkalo odstranění předkožky ale ty námitky byly zaměřeny "proti těm osobám, které nejsou tu obřízku provést správně." Články na toto téma, které byly zveřejněny v průběhu roku 1920 podporovaly tento názor. Ve většině případů byla otázka zda obřízka nebo ne brána jako fait accompli (nezvratně uzavřená otázka) a jen bylo třeba určit, jakou nejlepší technikou se to má provádět.

     Hlavním cílem zdokonalování lékařské techniky bylo dosáhnout atraktivního výsledku. Estetika tu vůbec nehrála podřadnou roli, protože klíčovým aspektem popularity obřízky bylo to, že měla být identifikačním znamením sociálních rozdílů. Na počátku to byla společenská důležitost této operace, která zapříčinila, že provádění obřízky vzkvétalo dlouho poté, co sanitární hnutí ztratilo svůj význam. Ta věc mohla být stěží předmětem diskuze ve "slušné společnosti" a některé vůdčí osobnosti v rámci lékařské profese se výslovně zabývaly významem obřízky v rámci společenské vrstvy. Jak napsal Dr Remondino svým čtenářům, tak nejčastější zadokumentované obřízky byly u kasty kněží ve starém Egyptě a tak to Dr Remondino použil jako analogii i ve starověké a moderní praxi. V roce 1892, ač bylo to vysvětlení odtržené od skutečnosti, "že vrstva, kde se důkladně praktikuje to, že je každý mužský příslušník v jejích rodinách obřezán, je vrstva lékařů." Ať už je to v důsledku jejího lékařského vzdělání nebo zkušeností "s mnoha nebezpečími a nevýhodami, které pronásledují neobřezané."   Tak to Dr Remondino vysvětlil americkým lékařům, aby je přesvědčil k tomu, aby si sami nechali udělat ten zákrok. A když tak učinili, "měli, když s tím byli spokojeni, šířit svědectví o těch výhodách, které oni sami tou obřízkou obdrželi, šířit dále a tak dále provozovat tu obřízku na těch, kteří byli svěřeni do jejich péče."  Dr Remondino vycházel z náhledu jakési lékařské kasty, která měla přesvědčovat své soukromé pacienty. Je to aspekt, který profesor historie Richard Bushman nazval "nutností napodobování". Třídní rozdíly, zejména ty rozdíly, které nacházely svou oporu ve vědě, zdraví a čistotě, nabývaly na přelomu minulých staletí na významu. Nová vlna přistěhovalců z jižní a východní Evropy, která zaplavila průmyslová centra na severovýchodě a středozápadě USA a tak drasticky změnila demografii ve velkých amerických městech, vyvolala v domorodých Američanech krizi kulturní identity. Šokováni tímto přílivem cizinců se strážci americké čistoty vzpírali a brali ty nové přistěhovalce jako rasově méněcenné. Obrazně řečeno, ti noví přistěhovalci byli líčeni jako odpad, který přitéká z kanalizace stok Starého světa, světa, který byl v jejich očích plný nečistot a špíny. Tato šokující rétorika, která byla použita kvůli přísnějšímu omezení imigrace, byla provázena národní fobií z kontaminace a naopak posedlostí čistotou. Ta špína, které se američtí domorodci bránili však ve skutečnosti byla plodným kulturním kotlem. Antropoložka Mary Douglasová prokázala ve své klasické studii "Purity and Danger" (Čistota a ohrožení), že jsou představy o znečištění provázeny symbolismem a nabízejí tak kultuře "Analogie pro to, aby mohla vyjádřit svůj názor ohledně sociálního pořádku." Čisté i nečisté  jsou jako i mnoho jiných věcí formami pro vyjádření hierarchie a měřítkem sociálního distancu.

     Lékařská obřízka zaujala vlastní pozici v hledání po fin-de-siécle (přelomu minulých staletí) podle ranku a společenského pořádku. Právě ta obřízka ztělesňuje onu averzi vůči špíně, a to nejen špíně, ale i vulgárnosti, špatým návykům a nemocem jako zákrok, který vše může pozvednout na vyšší úroveň. To bylo nepochybně neustálým zdrojem její atraktivity pro pacienty a rodiče. Mimo judaismus byla ta obřízka spojena výhradně s dostatkem peněz, za které si mohly lidé tento zákrok dovolit. Lékaři dávali rodičům doporučení pro obřízku jejich syna ihned po jeho narození. Obřízka, přesvědčovali je ti lékaři, představuje nejnovější stav lékařských vědeckých poznatků a při chirurgické praxi je její provádění velmi snadné a v nejvyšší míře bezpečné a jejím provedením se okamžitě snižuje riziko, aby byl kojenec infikován smrtelnými dětskými nemocemi.

     Z roku na rok přestávala být mateřská péče u středních a vyšších vrstev rodinnou záležitostí, která byla v dikci porodních báb, příbuzných a přátel ale dostávala se do dikce a dohledu lékařů. Porodní báby neprováděly obřízky a tak odstranění předkožky novorozence bylo nezbytným vedlejším důsledkem toho, že se těch porodů ujali lékaři. Obřízka byla znamením medikalizace porodu; a byla doslova symbolem moci lékařské profesní kasty nad laiky.

     Na více světské rovině ta obřízka slibovala rodičům, že to jejich syna zbaví utrpení, které by mu způsobovala jeho masturbace. Jenom pomyšlení na tu masturbaci vyvolávalo u viktoriánských matek nevolnost. Obřízka se tak stala znamením, jímž se rodiče vykazovali, že se jejich synovi dostalo už od samého počátku řádné lékařské péče. Naopak, byl tu potenciál pro vyvolání pocitu obrovské rodičovské viny za to, že by jejich syn mohl dostat některou z těch strašných nemocí, kterým by se dalo zabránit obřízkou. Dr Frank G Lyndston zdůraznil bez obalu tento bod v populárním pojednání o sociální hygieně, které napsal v roce 1912: "Rodiče nemohou opomenout včasnou obřízku, takové opomenutí je přímo kriminální nedbalostí."

     A tak se stalo, že se předkožka, kterou lékařské společenství opovrhovalo, stala stigmatem, které vyjadřovalo všeobecnou nevědomost, zanedbání a chudobu.  Bílá nežidovská střední vrstva tu obřízku přijala na rozdíl od přistěhovalců, Afroameričanů, chudiny a jiných lidí, kteří byli na okraji společnosti. Přes všechny významné pokroky ve všech oblastech mediciny a chirurgie ve 20. století, to byla silná sociální adaptace, která udržovala při životě standardní praxi obřízky, i přesto, že teorie, na kterých byla kdysi založena, se ukázaly neplatnými. Vzhledem k tomu, že ta zaangažovanost kdysi dosáhla bodu, kdy se ta obřízka stala běžnou praxí, která byla hluboce zakořeněna ve všeobecném lékařském povědomí, tak se zdálo být příliš zřejmé, že je to prospěšná věc a tak byla platnost formální analýzy prospěšnosti, škod, ceny i jiných rezultátů ohledně obřízky prodloužena.

     S ohledem na pokrok lékařské vědy byla ta obřízka anomálií. Ale rétorika v historii klinické praxe a to především chirurgie byla tak výmluvná, že se nikdo neodvážil zmínit o nevýhodách té obřízky. Ačkoliv toto lékaři začali uznávat před poměrně krátkou dobou, nikdy se nenašla v klinické praxi úzká spojitost s měřitelnými výsledky. Impozatní množství učebnic, časopiseckých článků, časopisů a odborných společenství, to vše bylo plno esoterických slov. Dnes je mnoho počítačových modelů a ohromujících fotografií a to vše dává lékařství a chirurgii auru organizovanosti a vědeckosti i když se s tím mnohdy klinická praxe ani v tom nejmenším neshoduje. Podle Dr Davida M. Eddyho, břitkého kritika moderního klinického rozhodovacího procesu nevzniká model pro vůdčí linii v lékařské praxi v žádném případě v laboratoři. Dle přiléhající metafory je to klasické tržní prostředí Adama Smithe, pokračující výměna konfrontačních názorů a pohledů, která "neviditelnou rukou" stanoví vzor medicínské praxe.

     Viditelné ruce, které léčí pacienta nejsou ruce výzkumníka, ale jsou to konvence, zvyky, postupy, jak byly časem vytvořeny a jsou přenášeny vyučujícími profesory na své kolegy, lékaře v praxi. Jedná se o proces praktického lékařského vzdělávání a také o kulturní tradici.

     Nevědecké důvody tohoto procesu byly podrobeny zkoumání teprve nedávno v knize "O rozdílech v malých spádových oblastech." Autoři studovali vzor chirurgické praxe v různých částech země a tak byly zdokumentovány obrovské rozdíly  v místních sazbách u nejrůznějších operací jako je například hysteroktomie (odstranění dělohy), odstranění mandlí a podobně. Nicméně tyto rozdíly nemohou být kolerovány s populační demografií, nemocností a úmrtností v daných oblastech. Rozhodujícím faktorem ke zvýšení počtu případných operací, jak se ukázalo, je počet lékařů, kteří pracují na stejném místě a jejich místními zvyklostmi hluboce zakořeněné styly. Tak v případě hysteroktomie to není závislém na tom, co se píše v časopise American Journal of Obstetrics (porodnictví) and Gynekology, ale na tom, jak smýšlejí ostatní lékaři v místní nemocnici.

     Od počátku svého odborného vzdělávání zjistí většina lékařů, že tlak na jejich zglajchšaltování k tomu, co je považováno místní lékařskou společností za standard, je nepřekonatelný.  Na druhou stranu, jsou tyto standardy lékařské praxe při svém formování zahaleny preferencemi pacientů. Vzhledem k tomu pak pacienti většinou akceptují lékaře podle zásady, že jim ti lékaři nabízejí to nejlepší. Tato úcta ke zdravotnickým autoritám je zvláště silná pokud jde o provádění operací a zdravotní techniky proto, jak poznamenal spisovatel Timothy Ferriss, "že věda má hlavně co do činění se znalostí technologie moci."

     Vztah lékař - pacient má v sobě vestavený následný mechanismus vzájemného posilování, které se nabalují na obou stranách. V průběhu doby se to pevně usadí jak na lékařské straně, tak na populární kultuře, že není možné přesně stanovil, jakou má účast na té poptávce lékař a jakou má pacient. V tomto ohledu je podivuhodný příběh novorozenecké obřízky v USA příkladem procesu, kdy lékaři, ačkoliv neměli žádnou zdravou vědeckou základnu ohledně jednotlivých klinických případů, úspěšně transformovali rutinnou lékařskou praxi v sociální zvyk.

 

               Přípisek: obřízka o sto let později

     Když vezmeme v úvahu původní intelektuální rámec lékařské obřízky z konce 19. století, jak ten byl kousek po kousku demontován v letech po první světové válce, tak se dalo očekávat, že ta obřízka vymizí jako všechny ostatní lékařské výstřelky té doby. Místo toho však ta obřízka nabývala na síle. V roce 1970 se odhadovalo, že přes 80% všech novorozených amerických chlapců bylo obřezáno. První dvě třetiny 20. století byla rutinní novorozenecká obřízka nezpochybnitelným aspektem obyčejné dětské lékařské praxe v USA. Na přelomu minulých staletí převládlo v amerických lékařských časopisech a učebnicích zobrazování obřezaného penisu jako penisu normálního a tak to převzali i vydavatelé lékařských knih pro laiky.
 
     I když žádná vědecká teorie nepotvrdila, že obřízka zabraňuje šíření pohlavních chorob, tak ji američtí lékaři nepřestali provozovat, naopak ji začli ještě více propagovat. Za druhé světové války vyšel v Newsweeku projev Dr Eugene Handa k American Medical Assotiation, v němž uvedl, že u "promiskuitních" a zaostalých neobřezaných černochů "byl nárůst pohlavních chorob o 100%, kdežto u osvícených od narození obřezaných židů jejich počet zůstal stejný nebo se dokonce snížil." Ve stejné době, v roce 1945 v Anglii, jejíž praxe s novorozeneckou obřízkou byla  před druhou světovou válkou velmi podobná praxi v USA byl zaveden systém všeobecné zdravotní péče prostřednictvím National Health Service (jedná se o systém veřejného bezplatného zdravotnictví velmi podobný tomu, který byl u nás za komunistického režimu před převratem. Redakce PNVT). Vzhledem k tomu, že se britští lékaři nedokázali shodnout, zda je ta obřízka pro zdraví prospěšná nebo ne, tak ta obřízka byla odstraněna ze seznamu státem hrazených zdravotních služeb a od té doby to museli rodiče, kteří chtěli, aby jejich chlapec byl obřezán, zaplatit z vlastní kapsy. Na základě armádních dokumentů se odhaduje, že před druhou světovou válkou bylo obřezáno na 50% anglických mužů z dělnické vrstvy a přes 85% mužů s vyšší vrstvy. Podle National Haelth Service se později míra obřízky zcela zhroutila. V časných šedesátých letech minulého století to nebylo ani půl procenta. Sice došlo později k mírnému oživení popularity obřízky, když byla u většího počtu malých chlapců diagnistikována fimóza. Ve snaze to vysvětlit vědci zjistili, že v oblasti Mersey byli  mnozí chlapci obřezáni "kvůli přirozeně vývojově nestažitelné předkožce a ne kvůli fimóze a že dvě třetiny těch obřízek bylo zbytečných."
 
     V americkém systému soukromého pojištění je pojišťovnou lékaři zaplacený obnos automaticky vrácen na základě prohlášení lékaře, že je ten zákrok zdravotně užitečný. Teprve v roce 1960 po časově náročném dotazování ohledně převažujících doktrin instituciální autority zpochybnily legitimitu běžné novorozenecké obřízky prováděné americkými lékaři. A tak se ptal v roce 1963 Journal of American Medical Assotiation, proč se nenašel žádný zájem ze strany vědců lékařského výzkumu, když je provádění obřízky široce rozšířeno mezi ambulantními lékaři kvůli "léčbě" fimózy, kvůli jejím "preventivním schopnostem" ohledně infekcí a "profylakčním schopnostem" ohledně karcinomů? Bioetická komunita však tehdy zůstala ohledně této otázky lhostejná. Lékaři o této otázce v průběhu dalších let stále více a více diskutovali. Jejich argumenty byly bizarní směsí epidemiologie, názorů, předsudků a kulturních spekulací. Jeden lékař z University of Maryland tu obřízku "odsoudil jako znásilnění falu." Dle něho nesly na té oblibě obřízky vinu ženy: "Není nejmenší důvod, aby americké matky chválily tu obřízku s takovým nadšením", napsal, "faktem je, že to představuje jeden způsob, jak může silně matrialchální společenství trvale ovlivnit fyzické vlastnosti svých mužů."
 
     Zvláštní kritiku projevil pediatr Dr Robert Bolande ve článku "Rituální chirurgie - obřízka a teusilektomie" (odstranění mandlí) vydaném v roce 1969 v New England Journal of Medicine, v němž napsal, že neexistují žádné důkazy, které by tyto operace ospravedlnily jako preventivní opatření a že takové zraňující řezání při neexistenci žádné nemoci porušují nejdůležitější princip etiky Primum non nocere (primální je neškodit). Jeden další pediatr prozkoumal následujícího roku nejdůležitější lékařskou literaturu na téma obřízky a došel k závěru, že neexistuje žádná z uvedených zdravotních výhod, které jsou té obřízce přisuzovány, zejména prevence pohlavních chorob a prevence rakoviny penisu a prostaty. Došel k závěru, že nejlepší, jak by se dala ta obřízka hodnotit je, že je "jako plastická operace podobná rhinoplastice" (plastice nosu). Když se jí nepodařilo najít žádné přesvědčivé údaje v opačném směru, tak prohlásila v roce 1971 American Academy of Pediatrics úředně, že neexistuje žádný lékařský důvod pro rutinní kojeneckou obřízku. To prohlášení bylo stvrzeno i za čtyři roky později. Dr Benjamin McLane Spock, jehož bestseller Rádce pro rodiče původně tu obřízku vehementně prosazoval, mezitím změnil zcela svůj názor. Ve světle současných lékařských postojů prohlásil, že "ta operace je zbytečná a poněkud nebezpečná."
 
     Kupodivu ani změna oficiálního stanoviska Dr Spocka a ani AAP nezměnilo v tomto mnoho na lékařské praxi v USA. Jedním z důvodů bylo, že American Academy of Pediatrics z obavy z disentu mezi lékaři rozhodla, že její stanovisko nebude zveřejněno. Navíc se ve stejné době zdráhala Americká asociace porodníků  a gynekologů, jejíž členové radili matkám ohledně porodů a jejíž členové ročně provedli statisíce obřízek v tomto připojit k pediatrům. Po několika letech vydala přece jen stanovisko časopise American Journal of gynekologie a porodnictví, i když to bylo vyjádřeno jen velmi mlhavým tónem. Ačkoliv některé studie zjistily, že ta obřízka zjednodužší hygienu, omezí možnost získané balanitidy a snad i může snížit riziko rakoviny penisu, tak další faktory jsou proti té operaci. Těmy faktory byly; nelogický základ pro selekci pacientů, chybějící informovaný souhlas, ignorance bolesti, to, že to někdy bylo prováděno nezkučenými lékaři, nejasnými klinickými cíli a také proto, že nejsou žádné důkazy pro efektivitu nákladů. "Lékaři by měli používat pouze techniky, u nichž jsou si jistí, že je dělají dobře", zněl rozumně závěr, "při klinické praxi by neměli lékaři dokazovat, že ty techniky jsou nebezpečné."
 
     Nicméně, ta debata pokračovala. Staré argumenty o reflexním podráždění, fimóze a slepené předkožce byly zapomenuty ale objevily se nové teorie, které zaujaly jejich místo. Několik široce nabízených studií tvrdilo, že by ta obřízka snad mohla snížit riziko infekce močových cest u chlapců. Další studie prokazovaly, že partnerky neobřezaných můžů mají vyšší riziko rakoviny děložního čípku, než partnerky neobřezaných mužů. Aniž bych chtěl brát do úvahy hodnověrnost těchto studií, tak tu zmiňuji, že pokud jde o souvislost a příčiny a následku pro tu obřízku jako prevenci, tak to nebylo tak přesvědčivé, aby to přesvědčilo lékaře v ostatních průmyslově vyspělých demokraciích, aby tu obřízku zahrnuli do své klinické praxe. A tak je ta obřízka charakterizována jako jeden z mála příkladů americké výlučnosti.
 
     Bez ohledu na to, co tvrdily lékařské časopisy, si američtí soukromí lékaři uchovali stále vysokou míru klinické autonomie v nové míře marketingu s ohledem na to, jaké jsou preference jejich pacientů, kteří jim platili úkony. Lékařské poplatky za pětiminutovou operaci byly v rozmezí mezi $ 50 a $ 125,což přimělo některé kritiky, že se domnívali, že ziskový motiv je tím nejdůležitějším faktorem, který to provádění obřízky udržuje při životě. Ti však, kteří se přikláněli k obřízce, nacházeli dostatek vědeckých důkazů, které  se jim zdály být rozumné. Po roce 1900 byla teorie o reflexní neuróze už zastaralá ale objevily se další teorie. Na počátku devadesátých let minulého století umožnilo množství epidemiologických dat, která byla k dispozici, formulovat nové, dříve nepředstavitelné hypotézy.
 
     V kontextu dějin medicinských argumentů pro obřízku je ironické a přeci je to předvídatelné, že se někteří lékaři domnívají, že odstranění předkožky mužů by mohlo chránit před nejobávanější epidemií v postmoderním světě, před virem lidské imunitní nedostatečnosti - HIV. Použití retrospektivních dat epidemiologického ekvivalentu empirismu na jedné klinice pro pohlavní choroby v Keni ti výzkumníci tvrdili, že míra infekce HIV u neobřezaných domorodých společenství byla vyšší než u těch, jejichž mužští příslušníci byli obřezáni. Byly tu ignorovány rasové, etnické a sociálně - kulturní proměnné a jako hlavní faktor bylo uvedeno to, zda je africký chlapec obřezán a tak se předpokládalo, že ta obřízka by mohla zabránit přenosu viru HIV. Člověk se diví, jak tato teorie mohla vzniknout. Ale v lékařském prostředí, které hledalo zoufale jakoukoliv zbraň proti AIDS, je to pochopitelné. Dokonce i jeden lékař, který je střízlivým kritikem metodologie takovýchto studií připustil, že "že ty studie naznačují, že při heteroxuálním pohlavním styku bude spíše infikován virem HIV ten muž, který je neobřezaný a má mukózní vředy. Otázka rutinní novorozenecké obřízky. AIDS - Nemesis moderní vědy a mediciny zůstává záhadou. Prostřednictvím takřka mysteriózního procesu se spekuluje, že by ta obřízka v tom mohla pomoci.